Lečenje angine pektoris

Dijagnoza angine pektoris je nekada značila, najčešće, smrtnu presudu za bolesnika. Danas su se stvari u tom pogledu bitno izmenile. Zahvaljujući modernim metodama lečenja, angina pektoris je oboljenje koje se može uspešno lečiti i na taj način se postiže značajno produženje života bolesnika. Može se reći da postoje tri osnovna vida lečenja: baj pas operacije, transluminalna koronarna angioplastika i primena medikamenata. Tačno postavljanje dijagnoze bolesti i uvid u promene na arterijama pomoću koronarografije omogućuju da se za svakog bolesnika izabere pravi, najbolji način lečenja. Zbog toga je kod najvećeg broja bolesnika neophodno izvesti ovu dragocenu, a skoro bezopasnu dijagnostičku metodu.

Pored tri osnovna vida lečenja, izvanredan značaj imaju i dijeta protiv ateroskleroze, primena lekova za sniženje povišenih vrednosti lipida u krvi, zatim, kod posebno ugroženih osoba kojima preti iznenadna smrt, primena lekova protiv poremećaja srčanog ritma i antiagregacijskih sredstava.

Smrtnost bolesnika sa anginom pektoris ne iznosi danas više od 5% godišnje i svi su izgledi da će, zahvaljujući još boljim mogućnostima lečenja, taj broj biti sve manji.

Baj pas operacija

Baj pas operacije (premošćavanje suženih koronarnih arterija) postigle su danas izuzetnu popularnost i predstavljaju sve rasprostranjeniji vid lečenja bolesnika sa anginom pektoris. Samo u SAD, svake godine se izvrši oko 100 000 takvih intervencija koje su u tehničkom pogledu izvanredno komplikovane. Po mišljenju pisca ovih redova, jedno od najvećih dostig— nuća naše medicine u toku poslednjih godina je upravo osposobljenost niza vrhunskih ustanova da vrše ovakve operacije i to na nivou dostignuća u renomiranim centrima u svetu.

Kojim bolesnicima treba ugraditi baj pas i koliko ove operacije mogu produžiti život bolesnika?

Da bi se kod jednog bolesnika postavila indikacija za ugrađivanje baj pasa, neophodno je potrebno pre toga uraditi koronarografiju. Operacija se preporučuje pre svega bolesnicima kod kojih postoji suženje tri glavne koronarne arterije, dakle trosudovna bolest, zatim, kada je prisutno suženje kratkog, glavnog stabla leve koronarne arterije. Kod ovih oblika bolesti obično se lekovima ne može postići uspešno regulisanje tegoba, a stalno postoji visok rizik od infarkta i iznenadne smrti. Ukoliko kod bolesnika postoji dvosudovna bolest, onda više nije tako sigurno da će operacija značajno produžiti njegov život, pa se ona predlaže ako se lekovima prethodno ne postigne zadovoljavajući uspeh. Kod bolesnika koji imaju jednosudovnu bolest, izolovano suženje samo jedne od tri glavne koronarne arterije, operacija nije preporučljiva. Treba nastojati da se bolest leči lekovima i možda primeni transluminalna koronarna angioplastika.

Operacija se često preporučuje kod nestabilne angine pektoris, jer tada lekovi često nisu u stanju da pomognu bolesniku, a postoji visok rizik od daljeg napredovanja bolesti i od infarkta. Baj pas se, takođe, često ugrađuje bolesnicima sa preležanim infarktom kod kojih postoji teže oštećenje srčanog mišića, pa istovremeno treba izvršiti zamenu obolelih zalistaka ili odstranjenje aneurizme (proširenja) zida srčane kornore. Mlađim osobama kojima predstoji dug i aktivan život radije treba predložiti operaciju, iako godine života nisu nikakva kontraindikacija. Uspeh se može očekivati i kod osoba starijih od 70 godina ukoliko njihov srčani mišić nije pre toga teže oštećen.

Prva operacija ugrađivanja baj pasa izvedena je 1960. godine. Operacija se obavezno vrši uz primenu aparata za vantelesni krvotok. Bolesniku se načini rez kroz grudnu kost i tim putem prilazi koronarnim arterijama. Zatim se rad srca zaustavlja, da bi se sprečio tok krvi kroz ushodni deo aorte, i život održava pomoću aparata za vantelesni krvotok. Posle toga se vrši isecanje suženog dela arterije i na to mesto stavlja kalem sa vene noge iste osobe. Nakon toga vrši se zašivanje, srce počinje ponovo da normalno radi i uspostavlja se protok kroz koronarne arterije.

Prema većini svetskih statistika smrtnost kod ovih operacija iznosi oko 2%. Uspesi operacije kod dobro odabranih slučajeva su izvanredni. Poboljšanje se postiže kod oko 85% operisanih bolesnika koji mogu da vode jedan potpuno novi život i imaju realne izglede da značajno produže svoj život.

Transluminalna koronarna angioplastika

To je potpuno nova metoda lečenja angine pektoris koju je uveo dr Grincig, 1981. godine. Suština ove tehnike, koja je prvi put primenjena kod suženja butnih, a zatim koronarnih arterija, je u tome da se beskrvnim putem postigne proširenje suženog krvnog suda i na taj način omogući poboljšanje krvotoka u srčanom mišiću. Ova intervencija se sastoji u tome što se specijalni balon kateter uvodi u suženu koronarnu arteriju kroz jedan drugi kateter sličan onome sa kojim se izvode koronarografije. Kada se balon kateter uvuče do mesta koje je suženo ateromom, počinje se sa naduvavanjem sve do pritiska od 6 atmosfera. Ova procedura se više puta ponavlja u epizodama od po 5 sekundi pa se na taj način pritiskom postiže proširenje suženog lumena arterije. Ova metoda je u suštini mnogo bezopasnija od baj pas operacije, iako se mogu dogoditi izvesne komplikacije kao što je rascep zida arterije.

Dosadašnja istraživanja u SAD i Evropi pokazala su da je kod bolesnika nad kojima je izvršena ova intervencija smrtnost iznosila 1,3%, a učestalost infarkta 4,4%. Ako se uzme u obzir da godišnja smrtnost bolesnika sa anginom pektoris iznosi 5%, onda je jasno da je ova sjajna metoda značajno uticala da se promeni prirodni tok bolesti.

Transluminalna koronarna angioplastika vrši se uspešno u nekoliko centara u našoj zemlji. Ova intervencija je indikovana, pre svega, kod osoba sa suženjem samo jedne glavne koronarne arterije (jednosudovna bolest). Najbolji uspeh se postiže kada se na taj način leči suženje prednje nishodne arterije. Kod takvih bolesnika smetnje nestaju i gotovo nikada posle intervencije nije potrebna baj pas operacija. Intervencija je takođe indikovana i kod bolesnika sa ateromima na većem broju arterija, ukoliko se zbog teške slabosti srčanog mišića ne može izvršiti baj pas operacija.

Primena lekova

Najveći broj bolesnika sa anginom pektoris može se uspešno lečiti lekovima, pa je zato veoma značajno da svaki bolesnik bude upoznat sa mogućnostima u ovoj oblasti.

U lečenju angine pektoris danas se koriste tri grupe lekova. To su nitrati, beta blokatori i antagonisti kalcijuma.

Najpoznatiji lek iz grupe nitrata je nitroglicerin koji je prvi put kod bolesnika sa anginom pektoris primenio još Mirel (1879). Još i danas posle više od 100 godina ovaj lek je nezamenljivo sredstvo za prekidanje stenokardičnog bola. Svaki bolesnik sa anginom pektoris treba da ga uvek nosi uz sebe i bude dobro informisan o mogućnostima njegove primene.

Na koji način deiuje tableta nitroglicerina koju prilikom nastupa stenokardičnog bola treba staviti pod jezik dok se ne istopi i koja veoma brzo (za 15—60 sekundi) dovodi do prekida napada?

Danas se zna da nitroglicerin može delovati na dva načina. Značajnije je njegovo dejstvo na opšti krvotok, jer dovodi do širenja svih venskih sudova u telu, a posebno u sistemu plućnih vena. Kao posledica tog dejstva smanjuje se priliv krvi u srce i postiže njegovo rasterećenje. Srce radi s manjim naporom i zbog tog ekonomičnijeg rada značajno se smanjuje potrošnja kiseonika. Pored toga, nitroglicerin poseduje i direktno dejstvo na koronarne arterije. On širi ove krvne sudove i odmah omogućuje poboljšanje krvotoka u srčanom mišiću.

Pored nitroglicerina koji se daje u obliku tablete, postoje i drugi oblici ovog leka čije je dejstvo sporije i koji se koriste ne za prekidanje napada nego za njegovu prevenciju i dugotrajno lečenje angine pektoris. To su nitroglicerin u vidu tableta za oralnu primenu (»Nitro mack retard«, »Nitroglicerol retard«), ili u obliku masti kojom se premaže površina grudnog koša ili neko drugo mesto na koži (»Nirmin« mast). Za dugotrajno lečenje bolesti koriste se i »drugi nitrati, pentaeritritoltetranitrat (popularni »Lentonitrat«) i izosorbiddinitrat (»Lomilan«, »Isosorb retard«, »Cornilat«, »Difutrat«, »Tinidil«).

Drugu grupu lekova koji se koriste u lečenju angine pektoris čine beta blokatori. Oni deluju tako što smanjuju snagu kojom se grče vlakna srčanog rnišića, dovode takođe do sniženja krvnog pritiska, usled čega se dovode takođe do sniženja krvnog pritiska, usled čega se značajno smanjuje potrošnja kiseonika. Ovi lekovi ne poseduju direktno dejstvo na krvne sudove. U našoj zemlji se mogu koristiti propranolol (»Inderal«), oksprenolol (»Trasicor«), pindolol (»Visken«), alprenolol (»Aptin«), sotalol (»Jusotal«) i atenolol (»Tenormin«).

Antagonisti kalcijuma čine treću grupu lekova za lečenje angine pektoris. Ovi lekovi deluju takođe na dva načina. Oni sprečavaju ulazak kalcijumovih jona unutar ćelija glatkih mišićnih vlakana u zidovima koronarnih arterija i kao posledica toga dolazi do širenja ovih krvnih sudova i poboljšanog protoka krvi u srčanom mišiću. No, pored toga, oni deluju i direktno na srčani mišić i prouzrokuju smanjenje potrošnje kiseonika. Kod nas postoje dva takva leka verapamil (»Isoptin«) i nifedipin (»Cordipin«, »Nifelat«), a u mnogo zemalja se koristi i treći, diltiazem.

NEŽELJENA DEJSTVA LEKOVA KOJI SE KORISTE U LEČENJU ANGINE PEKTORIS

NITROGLICERIN I OSTALI NITRATI: glavobolja, malaksalost, vrtoglavice, naglo ubrzanje srčanog rada, nagli pad krvnog pritiska, razvoj tolerancije na dejstva leka (gubitak delotvornosti).
BETA BLOKATORI: pojava bronhijalne astme, »hladne noge«, srčana slabost, smetnje u funkcionisanju nervnog sistema (poremećaji sna, razdražljivost, depresija), sklonost ka povišenju krvnog pritiska i poremećajima srčanog ritma nakon naglog prestanka primene leka.
NIFEDIPIN: glavobolja, crvenilo lica, nagli pad krvnog pritiska, muka, povraćanje, umor. VERAPAMIL: muka, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica, nervoza.

U želji da se što uspešnije leče, bolesnici često postavljaju pitanje koji je najbolji lek za lečenje angine pektoris. Na ovo pitanje je nemoguće direktno odgovoriti, jer, često, jedan lek koji izvrsno deluje kod jedne grupe bolesnika, kod drugih ne pokazuje povoljne efekte ili prouzrokuje neželjena dejstva. Obično, lečenje bolesnika sa anginom pektoris počinje jednim od lekova iz grupe nitrata koji su već opisani. U slučaju potrebe lek iz grupe nitrata može se kombinovati jednim od beta blokatora ili antagonistom kalcijuma. Takve kombinacije su veoma delotvorne i omogućuju uspešno lečenje čak i veoma teških bolesnika. Antagonisti kalcijuma, inače, imaju izrazitu prednost u lečenju oblika angine pektoris koji su prouzrokovani spazmom koronarnih arterija.

Dijeta protiv ateroskleroze

Pravilna ishrana boiesnika sa anginom pektoris predstavlja neophodan deo lečenja. Dijeta protiv ateroskleroze indikovana je kod svakog holesnika bez obzira na izbor osnovne metode lečenja. Sada već postoji mnoštvo dokaza da ovakva dijeta koja se zasniva na minimalnom unosu holesterola može dovesti do smanjivanja obima ateroma i povlačenja ateroskleroze iz koronarnih arterija. Isto tako, ovakvu ishranu sa minimumom holesterola treba da primenjuju i bolesnici kojima je ugrađen bajpas i nad kojima je izvršena angioplastika koronarnih arterija. Dijeta kod takvih bolesnika ima ulogu sekundarne prevencije, jer sprečava razvoj novih ateroma u krvnim sudovima.

Principi dijete protiv ateroskleroze sa dijetnim preporulcama izneti su u drugim poglavljima. Takođe je, na kraju ovog poglavlja, izneta zbirka recepata najpoznatijih svetskih nutricionista sa minimumom holesterola i malom kalorijskom vrednošću, koji su posebno namenjeni bolesnicima sa anginom pektoris i preležanim infarktom.

Značajan deo lečenja svakog bolesnika je sniženje povišenih lipida u krvi. To se postiže dijetom sa minimumom holesterola i primenom lekova. Takvi lekovi su holestiramin (»Holestan«), holestipol (kod nas nije registrovan), probukol (kod nas nije registrovan), klofibrat (»Atromidin«, »Alufibrat«).
Redukcija svih faktora rizika takođe je neophodan deo lečenja. Stoga kod svakog bolesnika treba sprovesti potpuni prestanak pušenja, redukciju telesne težine, regulisanje šećerne bolesti (ukoliko je prisutna), promenu načina života i izbegavanje stresova, kao i druge mere.