Hiperlipoproteinemija tipa I, ili hiperhilomikronemija

Hiperlipoproteinemija tipa I, ili hiperhilomikronemija. — Ovaj tip poremećaja prometa masti nasleđuje se autosomno recesivno. Zbog toga obolela osoba mora dobiti mutirani gen od oba roditelja, koji su prividno zdravi prenosioci (konduktori) bolesti. U ovoj bolesti izmenjen je gen koji reguliše stvaranje (sintezu) ranije spomenutog fermenta lipoproteinske lipaze koja razgrađuje hilomikrone u svim tkivima, naročito u masnom tkivu i mišićima, oslobađajući iz njih masne kiseline. Zbog izmenjenosti tog gena, lipoproteinska lipaza se ne stvara, ili se stvara u vrlo malim količinama. Zbog toga se kod tih bolesnika hilomikroni posle uzimanja hrane ne gube iz krvi, kao kod normalnih osoba, posle šest sati, nego se nalaze u krvi, odnosno u njenoj plazmi ili serumu, i ujutro pre uzimanja hrane. Zbog toga njihova plazma ili serum imaju neprekidno mlečan, laktescentan izgled, a posle stajanja u hladnjači oni se izbistre, stvarajući istovremeno beli čep na vrhu.

Laboratorijskim ispitivanjima utvrde se kod takvih osoba vrlo velike vrednosti triglicerida [ponekad i preko 117 mmola u litru (15000 mg%)], a elektroforeza na papiru pokazuje da se skoro jedino vidi vrlo široka traka u predelu katode od hilomikrona koji se ne kreću u polju električne struje. Tek nekoliko dana posle potpunog prekidanja unošenja masti hranom, plazma ili serum bolesnika se izbistre. Nagomilani hilomikroni u krvi bolesnika mogu izazvati vrlo ozbiljne pojave, a u ređim slučajevima i smrt, i to uglavnom zbog akutnog zapaljenja gušterače, pankreasa, poznatog kao akutni pankreatitis.
Prognoza ove hiperlipoproteinemije ozbiljna je zbog opasnosti od teških oblika akutnog pankreatitisa. Međutim, iako kod tih bolesnika postoje vrlo velike vrednosti triglicerida u krvi, oni nisu skloni pojavi ateroskleroze.

Lečenje ove hiperlipoproteinemije sastoji se samo u dijetetskim rnerama. Ako se u toku nekoliko dana masti potpuno uklone iz ishrane, gubi se hiperhilomikronemija i trigliceridi se normalizuju u krvi. Na osnovu iskustva mnogih lekara, pankreatitis se ne javlja ako se, kod tih bolesnika, trigliceridi u krvi spuste ispod 11,4 mmola u litru (ispod 1000 mg°/o). To se obično postiže, ako masti čine manje od 20 grama u dnevnoj ishrani (obično 13 do 15 grama). Kako se masti s masnim kiselinama koje imaju kraće lance (manje C atoma) obično ne vezuju za hilomikrone, korisne su dijete koje sadrže takve masti. Kod nas takve masti ne postoje u prodaji, ali masti butera nemaju masne kiseline s dugačkim lancima. Zbog toga dopuštena količina masti treba da se sastoji uglavnom iz butera.

Nasledna hiperlipoproteinemij a lipoproteina male gustine, kojima se putem krvi prenosi najveći deo holesterola, ima za glavnu karakteristiku vrlo veliko povećanje holesterola u serumu (preko 8 mmola na litru, odnosno preko 300 mg°/o), dok su vrednosti triglicerida u krvi normalne. To je tip Ila hiperlipoproteinemije, koja je bolje poznata kao porodična hiperholesterolemija. Kod mnogo manjeg broja osoba ove grupe postoji, pored hiperholesterolemije, i povećanje triglicerida u krvi. To je tip Ilb hiperlipoproteinemije. Hiperproteinemija tipa II nasleđuje se autosomno dominantno, pa je stoga dovoljno da se izmenjeni gen koji reguliše sintezu holesterola i njegovu razgradnju, dobije samo od jednog roditelja koji takođe ima povećan holesterol u krvi. Ova bolest nije retka: smatra se da jedna od 500 osoba u opštoj populaciji boluje od ove hiperlipoproteinemije.

Osobe koje su heterozigotne na gen za hiperholesterolemiju (koje imaju sarno jedan izmenjen gen) imaju dva do tri puta veće vrednosti holesterola od njihovih normalnih vršnjaka, dok osobe koje su homozigotne na ovaj gen, a kojih ima vrlo malo (jedna na milion zdravih osoba) imaju šest do osam puta veće vrednosti holesterola od njihovih normalnih vršnjaka. Ranije se smatralo da ova hiperholesterolemija, vrlo ozbiljna zbog njenog velikog udela u nastanku ateroskieroze, nastaje zbog povećanog stvaranja holesterola, uglavnom u ćelijama jetre, ali i u ćelijama drugih organa. Danas je nesumnjivo dokazano, da u nastanku hiperholesterolemije naslednog tipa mnogo važniju ulogu igra smanjena razgradnja, katabolizam (od grčke reči »katabole« = razgradnja) holesterola. Naime, izgleda da se u ovoj bolesti menja gen koji reguliše stvaranje na opnama ćelija primalaca (receptora) za holesterol, odnosno za lipoproteine male gustine.

Zbog toga, ovi lipoproteini, kao što je to već bilo objašnjeno, ne ulaze u ćelije i ne razlažu se na belančevine (apoproteine) i na slobodni holesterol koji inaktiviše jedan ferment koji upravlja sintezom holesterola u ćeliji. Stoga se lipoproteini niske gustine nagomilavaju u krvi, a njima se pridružuje i holesterol koji se povećano stvara u organizmu. Kod osoba koje su heterozigotne za taj gen, stvaraju se male količine tih receptora, a kod osoba koje su homozigotne na taj gen, receptori na opni ćelije za vezivanje lipoproteina niske gustine uopšte se ne stvaraju.

Otud je i koncentracija holesterola u krvi kod homozigotnih osoba mnogo veća nego kod osoba heterozigotnih za ovaj izmenjeni gen. Kako, kao što će se već videti, homozigotne osobe za taj gen dobijaju aterosklerozu već u dečje doba, kada mogu dobiti i infarkt srčanog mišića, vrlo je važno utvrditi homozigotnost još u najranijem životnom dobu da bi se preduzele sve preventivne mere za smanjenje holesterola u krvi. Nju je moguće otkriti utvrđivanjem povećanja holesterola u krvi u oba roditelja, kao i vrlo visokim vrednostima holesteroia u krvi obolele osobe: ona je dva puta veća od koncentracije holesterola u krvi braće ili sestara koji su heterozigotni za isti gen, kao i u roditelja koji su takođe heterozigotni za taj gen.

Ispoljavanje bolesti u heterozigotnih osoba za hiperholesterolemiju javlja se odmah posle rođenja: krv iz njihove pupčane vrpce sadrži dva do tri puta veće količine holesterola lipoproteina niske gustine od krvi normalnih novorođenčadi. No, i pored toga, kliničke pojave u heterozigotnih osoba pojavljuju se tek u trećoj ili četvrtoj deceniji života. Najvažnija bolesna pojava u ovoj hiperlipoproteine’ miji jeste rana pojava ateroskleroze koronarnih srčanih arterija, koja brzo napreduje. Infarkt srčanog mišića zbog ateroskleroze ovih arterija javlja se već između dvadesete i tridesete godine, da bi postao sve učestaliji u četvrtoj i petoj deceniji. Do 60-te godine života infarkt srčanog mišića postojao je već kod više od 85% ovih bolesnika. I kod obolelih osoba ženskog pola infarkt srčanog mišića je takođe vrlo čest, ali on počinje da se javlja obično 10 godina docnije. Smatra se, na osnovu velikog broja statistika, da osobe heterozigotne za ovu hiperlipoproteinemiju čine oko 5% među osobama koje su prebolele infarkt miokarda.

Nagomilavanje holesterola u vidu većih ili manjih kožnih ispupčenja svetložute boje, poznatih kao ksantomi, predstavlja drugi karakterističan znak ove hiperlipoproteinemije. Ti ksantomi su naročito česti na tetivama mišića, naročito na Ahilovoj tetivi, tetivi na kolenu i laktu, kao i leđnoj strani šake. I oni su posledica nagomilavanja holesterolskih estara u određenim ćelijama koje se nalaze u tkivu kože. Holesterol se takođe, u ovih bolesnika, taloži u mekom tkivu očnih kapaka, u vidu bledožućkastih ispupčenja, poznatih kao ksantelazme, kao i na ivici rožnjače, čineći tzv. arkus senils [arkus (lat.) = luk, senilis (lat.) = = starački] koji se i normalno nalazi u starih osoba. Kao što će se videti prilikom opisivanja nastanka, patogeneze, ateroskleroze, i promene u zidu krvnih sudova u aterosklerozi najvećim delom se sastoje iz nataloženih estara holesterola u ćelijama glatkih mišića u zidu arterija.