Uzroci i faktori rizika za nastanak moždanog udara

Postoje mnogobrojni uzroci koji dovode do oštećenja arterija mozga i tako prouzrokuju moždani udar. Ateroskleroza ie ioak daleko najčešća promena koja utiče na pojavu svih pomenutih oblika cerebrovaskularnog oboljenja. Ateromi se obično stvaraju na sledećim karakterističnim mestima:

mesto gde se zajednička karotidna arterija deli na dve završne grane, spoljnu i unutrašnju;
početni delovi velikih krvnih sudova koji potiču direktno iz aorte, kao što je početak zajedničke karotidne arterije, leva potključna i tzv. bezimena
arterija;
početni i završni deo vertebralne arterije;
bazilarna arterija;
početni delovi prednje, srednje i zadnje moždane arterije;
»Vilisov šestougaonik«.

Ateromi koji se stvaraju u moždanim arterijama imaju sličan izgled kao i oni u koronarnim arterijama. To su okrugle, mekane ploče, neravne površine, čiju unutrašnjost čini žućkasta kaša u kojoj ima najviše holesterola. Ploče su mekane konzistencije samo u početku svog razvoja, kasnije se u njima umnožava vezivno tkivo što dovodi do stvaranja ožiljka. Moždane arterije postaju zbog toga tvrde, neelastične, sa suženim lumenom usled čega je smanjen protok krvi. Ukoliko dođe do izlivanja sadržaja koji se nalazi u ateromu, na njegovoj površini nastaje pukotina i na tom mestu se može stvoriti tromb lcoji prouzrokuje kompletno začepljenje arterije. Delići stvorenog tromba mogu se otkinuti i nošeni strujom krvi završiti u arterijama veoma malog kalibra što najčešće prouzrokuje tranzitorni ishemični atak.

Kao i ateroskleroza koronarnih arterija, tako i ateroskleroza moždanih arterija počinje rano, prema većini autora već posle 25 godina života. Prisustvo faktora rizika za aterosklerozu kao što je, pre svega, hipertenzija, a zatim svi ostali, direktno utiče na ubrzanje procesa stvaranja ateroma i povećava rizik od moždanog udara.

Ateroskleroza je najčešći, ali ne i jedini uzrok oštećenja arterija koja prouzrokuju cerebrovaskularnu bolest. Krvni sudovi mogu biti oštećeni i usled arteritisa, zapaljenja arterija. To se dešava kod niza oboljenja kao što su sistemski eritematozni lupus, poliarteritis, arteritis tzv. »gigantskih« ćelija, granulomatozni arteritis, arteritis u toku sarkoidoze, reumatoidni artritis, reumatska groznica, sklerodermija i razarajući anteritis koji može nastati usled primene pojedinih lekova. Ozbiljna oštećenja mogu nastati i usled traume arterija. Takvi slučajevi se zbivaju usled probojnih povreda krvnih sudova, kod raznih medicinskih manipulacija u predelu vratnog dela kičme, kod osoba koje boluju od teških slučajeva spondiloze (degenerativne promene sa krivljenjem vratnog dela kičme), poremećaja položaja naročito prva dva vratna pršljena i dr.

Ovakva oštećenja mogu nastati prilikom izvođenja angiografija, rendgenskog snimanja krvnih sudova sa kontrastom, kod neuspelih pokušaja samoubistva vešanjem, pa čak i kod osoba koje dugo vremena upražnjavaju jogu. Infekcije kao što su tonzilitis (zapaljenje krajnika), zapaljenje limfnih žlezda vrata i dr., takođe mogu oštetiti moždane arterije. Relativno čest. uzrok moždanog udara su urođeni poremećaji krvnih sudova kao što su proširenja, aneurizmi ili fibromuskularna displazija. Promene na krvnim sudovima mogu biti prouzrokovane i tumorima, u slučajevima kada dođe do invazija ćelija raka u zidovima arterija, odnosno, znatno ređe do pojave tumora zvanog angioendoteliom.

U pogledu nastanka tranzitornog ishemičnog ataka dugo vremena se smatralo da oni nastaju zbog prolaznog spazma (grča) moždanih krvnih sudova. Takvo shvatanje je danas uglavnom napušteno, pa se smatra da je grč krvnih sudova retko prisutan i odgovoran za ovaj oblik cerebrovaskularnog oboljenja i da dolazi u obzir, najčešće, samo kod naglog porasta krvnog pritiska nakon čega sleđi tranzitorni ishemični atak. Takođe se jedno vreme verovalo da ovaj prolazni poremećaj nastaje zbog naglog pada krvnog pritiska usled čega se smaniuje protok kroz moždane arterije koje su već oštećene aterosklerozom. Za ovakvo shvatanje takođe nije bilo dovoljno dokaza pa se danas nastanak tranzitornog ishemičnog ataka tumači na sasvim drugi način.

Veruje se da ovaj atak prouzrokuju maleni komadići tromba (ugruška krvi) koji postaju embolusi, tj. putuju nošeni krvnom strujom dok ne začepe male krvne sudove izazivajući pri tom prolazne poremećaje moždane funkcije. Verovatno je da najveći deo (bar oko 40%) ovih trombova potiču iz vratnog dela karotidne arterije i da nastaju tako što se formiraju na već stvorenim ateromima i tamo progresivno rastu. Oko 30% ovih trombova, koji začepljuju male sudove i izazivaju prolazna oštećenja, potiču iz srčanih šupljina, dakle nastaju kao posledica raznih oboljenja srca. Osnovna karakteristika tranzitornih ataka, kratkotrajnost, objašnjava se time da u krvnim sudovima brzo dolazi do potpunog razaranja trošnih trombova koji su ionako malih dimenzija. Takođe se mora imati u vidu uspostavljanje kolateralnog krvotoka, širenje krvnih sudova koji zaobilaze zapušena mesta u arterijama i omogućuju normalizovanje krvotoka.