Reumatska groznica

U našoj zemlji, kao i u većini drugih zemalja, znatan broj oboljenja srca i krvnih sudova otpada na srčane mane. Postoje dve vrste srčanih mana, stečene, koje su daleko češće, i urođene. Stečene su i danas značajan uzrok prerane smrtnosti, verovatno zbog toga što mnogi bolesnici ne poznaju prave mogućnosti lečenja ovih oboljenja. Žnatan broj se teško odlučuje na podvrgavanje hirurškoj intervenciji, a kada to i učine, obično poodmakla faza bolesti ne dovodi do željenog uspeha. Većina stečenih srčanih mana je posledica reumatske groznice, oboljenja koje istovremeno zahvata zglobove i srce. Javlja se u mladosti prouzrokujući oštećenja iz kojih kasnije nastaju teške srčane mane. Pravilna prevencija i lečenje ovog oboljenja mogu značajno uticati na smanjenje broja bolesnika sa srčanim manama.

Reumatsku groznicu izaziva bakterija beta hemolitički streptokok tipa A. Ova bakterija veoma često izaziva zapaljenje gornjih disajnih puteva, naročito krajnika i ždrela. Prisustvo ove bakterije prouzrokuje istovremeno imunoalergijsku reakciju koja dovodi do reumatske groznice. Veruje se da sama bakterija, streptokok, deluje u organizmu kao antigen i da omogućuje stvaranje antitela. Ova antitela, zvana antistreptolizini (ASO), mogu se utvrditi kod svih osoba koje su pretrpele mfekciju streptokokom i njihov porast uvek ukazuje na novu, svežu infekciju.

Kod oko 90% osoba obolelih od reumatske groznice prvi napad se javlja kod mladih osoba, između 5—20. godine života. U toku bolesti stvara se jedno karakteristično oštećenje, Ašofov čvorić, koji se pojavljuje u zglobnom aparatu, krvnim sudovima i svim delovima srca. Najčešće je u srcu ipak zahvaćeno tkivo srčanih zalistaka i to daleko najčešće zalisci mitralne valvule (zatvara ušće između leve pretkomore i komore) i aortne valvule (zatvara ušće aorte). Zalisci trikuspidalne valvule (koja zatvara ušće između desne pretkomore i komore) mojgu biti zahvaćeni kod oko 10% slučajeva, a bolest ne napada zaliske plućne valvule (koja zatvara ušće plućne arterije). Zapaljenje unutrašnje opne zalistaka, endokarditis, prouzrokuje takva oštećenja zbog kojih se kasnije ispoljavaju srčane mane.

Reumatska groznica počinje obično 7-—14 dana posle infekcije krajnika ili ždrela pomenutom bakterijom, beta hemolitičkim streptokokom. Radi lakšeg prepoznavanja ovog oboljenja uvedeni su tzv. veliki i mali kriterijumi. Veliki kriterijumi su:

• Karditis, tj. prisustvo zapaljivih promena na srcu, najčešće na zaliscima. Karditis se javlja kod 65% bolesnika sa reumatskom groznicom i kod znatnog broja tih osoba dovodi do stvaranja srčanih mana kao promena trajnog karaktera.
• Zapaljenje zglobova je prisutno kod 85% bolesnika sa reumatskom groznicom. Obično su zahvaćeni laktovi, zglobovi ručja, kolena i skočni zglobovi. Zapaljenje počinje burno i dramatično, bolovima, otokom i crvenilom koji šetaju sa zgloba na zglob. Bolovi međutim brzo prestaju nakon primene aspirina i na njima nikada ne ostaju trajni deformiteti i oštećenja za razliku od tkiva zalistaka koja ostaju trajno oštećena.
• Potkožni čvorovi koji se takođe razvijaju kod jednog broja bolesnika.
• Ivično crvenilo, promena koja se viđa obično na koži potkolenica.
• Horea minor, oštećenje centralnog nervnog sistema, javlja se kod oko 30% bolesnika u vidu grčevitih trzaja mišića.

Mali kriterijumi su: povišena temperatura, bolovi u zglobovima, promene na elektrokardiogramu, nalaz jedne belančevine u krvi koja se naziva C-reaktivni protein i povišeni broj leukocita u krvi.

Za postavljanje dijagnoze dovoljno je postojanje ili dva velika ili istovremeno jednog velikog i dva mala kriterijuma.

Prvi napad reumatske groznice javlja se obično u detinjstvu ili adolescentnom dobu. Obično već tada nastaju oštećenja srčanih zalistaka koja ne moraju u početku da pričinjavaju nikakve tegobe. Najčešće se znaci srčane mane otkrivaju nekoliko godina kasnije. Nakon 10 godina od preležanog oboljenja kod oko polovine bdlesnika već postoje trajna oštećenja u vidu definitivno stvorenih mana srca. Reumatska groznica ima tendenciju da se ponovo javlja i svaki put izaziva sve teža oštećenja na zaliscima.

U lečenju reumatske groznice primenjuju se tri grupe lekova. To su penicilin, koji od svih antibiotika najefikasnije deluje protiv beta hemolitičkog streptokoka, aspirin, koji se uzima u jako velikim dozama (4—8 g dnevno; a poređenja radi jedna tableta Andola iznosi svega 0,3 g) i dosta često kortikosteroidi (»Pronison« i slični lekovi). Nakon uspešnog lečenja u akutnoj fazi bolesti potrebno je da bolesnik nekoliko godina stalno uzima profiIaktičnu dozu penicilina 1.200.000—2.400.000 jedinica svake tri nedelje. Ovakva profilaksa ima ogroman značaj jer je smanjila učestalost ponovnog napada reumatske groznice sa 70% na svega 4%.

Najveći značaj za prevenciju pojave reumatske groznice i srčanih mana koje zbog toga nastaju, ima pravilno lečenje svih zapaljenja krajnika i ždrela izazvanih beta hemolitičkim streptokokom. Na streptokoknu infekciju treba posumnjati kada se pojave gnojni čepići na krajnicima, uvećane limfne žlezde na vratu, ospe na koži i temperatura preko 38°. Najpouzdanije je, ipak, postavljanje dijagnoze pomoću pregleda brisa guše u laboratoriji. Ukoliko se utvrdi da je zapaljenje krajnika ili ždrela prouzrokovano ovom bakterijom, tada treba primeniti lečenje penicilinom. Ranije je u takvim slučajevima bilo neophodno 10-dnevno lečenje injekcijama penicilina, a sada se smatra da je dovoljna jedna doza penicilina sa depo delovanjem (»Extencilin«) za uspešno lečenje i preventivu pojave reumatske groznice. Penicilin se takođe može primeniti i u obliku tableta, ali tada lečenje mora trajati bar 10 dana. U slučaju da je bolesnik osetljiv na penicilin, od drugih antibiotika prednost ima eritromicin.

Pored endokarditisa, koji nastaje u toku reumatske groznice, postoji i infektivni endokarditis koji je znatno teže prirode. Osnovna razlika u načinu nastanka je u tome što je reumatski endokarditis posledica imunoalergijske reakcije na bakterije, a infektivni nastaje direktnim naseljavanjem mikroorganizama na tkivo zalistaka.

Infektivni endokarditis najčešće nastaje kod osoba sa već oštećenim zaliscima. Zbog toga on često komplikuje reumatski endokarditis, odnosno javlja se na zaliscima na kojima već postoji urođena ili stečena srčana mana. Posebna sklonost postoji kod bolesnika kojima su ugrađeni veštački zalisci. U ređim slučajevima bolest može nastati i kod osoba koje nemaju prethodno oštećenje ili oboljenje srca. To se naročito viđa kod osoba koje imaju oslabljenu otpornost zbog toga što su primale lekove za suzbijanje imuniteta, narkomana koji intravenskim putem primaju heroin, kao i kod bolesnika koji su zbog potreba lečenja duže vremena imali postavljenu kanilu za intravensko lečenje. U takvim slučajevimc infekcija se unosi kroz kožu.

Infektivni endokarditis najčešće prouzrokuju dve vrste bakterija, stafilokokus aureus i streptokokus pneumonije. Razne druge stafilokoke i streptokoke takođe mogu izazvati bolest, npr. ešerihia koli, proteus, hemofilus, pseudomonas, kao i kandida i drugi tipovi gljivica. Stafilokoke i streptokoke često naseljavaju usnu šupljinu, gornje delove disajnih puteva, mokraćne puteve i debelo crevo čoveka i pri tom ne izazivaju nikakva oboljenja. Ukoliko ove bakterije prodru sa mesta gde su bezopasni stanovnici u krv, postaju odjednom veoma virulentni i ukoliko se nasele u tkivu srčanih zalistaka, izazivaju teško zapaljenje. Prodor ovih bakterija u krv sa mesta gde su normalno naseljene odvija se na veoma banalan način, posle vađenja zuba, ili nakon raznih dijagnostičkih intervencija na gornjim disajnim putevima, ureteri, mokraćnoj bešici ili debelom crevu. Infekcije raznim tipovima stafilokoka mogu nastati i putem kože kod osoba sa teškim infekcijama kože, odnosno onih kod kojih postoje ulazna vrata (drogiranje intravenskim injekcijama, prisustvo kanile za primenu lekova).

Infektivni endokarditis je veoma teško oboljenje kod koga se javlja povišena temperatura, groznica, slabost srčanog mišića, poremećaji srčanog ritma, uvećanje slezine, pojava embolija u arterijama prstiju, ekstremiteta, bubrega, mozga i dr. Kod bolesnika koji već imaju stečene ili urođene mane srca može doći do dramatičnog pogoršanja i smrtnog ishoda, jer već oštećeni zalisci mogu biti potpuno razoreni. Neophodno je energično lečenje ogromnim dozama antibiotika. Lečenje antibioticima se sve više kombinuje sa hitnom hirurškom intervencijom (zamena oštećenih zalistaka i ugrađivanje veštačkih). Ovakvo kombinovano lečenje smanjilo je smrtnost od ovog veoma teškog oboljenja koja je nekada iznosila blizu 90%, na nešto preko 20%.

Ovo veoma teško oboljenje sa krajnje neizvesnim ishodom može se uspešno sprečiti ukoliko se preduzmu posebne preventivne mere kod osoba koje su preležale reumatsku groznicu ili imaju stečenu ili urođenu manu srca. Ukoliko takvim osobama predstoji vađenje zuba, kateterizacija mokraćne bešike, pregled završnog dela debelog creva pomoću rektoskopa i sl., onda je neophodna injekcija penicilina u dozi od 800.000, 30 minuta pre intervencije, a zatim jedan od preparata penicilina u vidu tableta svakih 6 sati, ukupno 8 doza. Ukoliko je osoba alergična na penicilin mogu se primeniti drugi antibiotici kao eritromicin, gentamicin (»Garamycin«).

Tags:bolest, kod dece, kod odrasli, lečenje, Reumatska groznica, simptomi, uzroci, znaci