Angina pektoris

U svim razvijenim zemljama, bez razlike, ishemično oboijenje srca već godinama je najčešći uzrok smrti i bez konkurencije zauzima vodeće mesto. Naša zemlja u tom pogledu nije nikakav izuzetak. Broj obolelih i umrlih od raznih oblika ishemičnog oboljenja u stalnom je porastu. S obzirom na prisutne mnogobrojne faktore rizika kod našeg stanovništva, realno je očekivati da će se broj obolelih i u narednim godinama povećavati.

Zbog čega ishemično oboljenje srca prouzrokuje tako visoku smrtnost i kakve mogućnosti postoje u pogledu postavljanja dijagnoze i uspešnog lečenja osoba koje su već obolele?

Poznato je da se ishemično oboljenje srca, koje nastaje usled ateroskleroze koronarnih arterija i ishemije miokarda (nedovoljnog transporta kiseonika), javlja u nekoliko oblika koji mogu preiaziti jedan u drugi:

Angina pektoris je oboljenje koje nastaje zbog ateroskleroze koronarnih arterija i nedovoljnog priliva kiseonika u miokard u uslovima kada su povećane potrebe za njim. Glavni znak bolesti je bol u grudima koji se naziva »stenokardija«. Zavisno od toka bolesti i uspeha lečenja angina pektoris može u svakom trenutku preći u ostale oblike bolesti i prouzrokovati smrt. Upravo zbog toga, pravovremeno postavljanje dijagnoze i izbor najbolje metode lečenja od najvećeg su značaja za produženje života obolelih osoba.

Nestabilna angina pektoris je oboljenje koje su lekari ranije opisivali kao »preinfarktno stanje«, »intermedijarni koronarni sindrom« ili kao »akutna koronarna insuficijencija«. U pitanju je takav oblik bolesti koji se po težini nalazi između angine pektoris i infarkta. Kod bolesnika postoji brzi rast ateroma i progresivno sužavanje jedne od velikih koronarnih arterija. Zbog toga se javljaju takođe bolovi, ali jači i dugotrajniji od onih kod angine pektoris. Kod ovog oblika bolesti neophodno je brzo i efikasno lečenje, jer za bolesnika postoji visok rizik od infarkta ili iznenadne smrti.

Infarkt miokarda nastupa usled nekroze (izumiranja) jednog dela srčanog mišića. To se dešava zbog potpunog prekida krvotoka u jednoj od koronarnih arterija i nedostatka kiseonika i drugih materija. To se obično dešava onda kada se na mestu gde već postoji veći aterom u arteriji stvori ugrušak krvi (tromb). Stvaranje tromba prouzrokuje potpuno začepljenje arterije. Infarkt obično nastaje kao posledica začepljenja jedne od tri glavne arterije: prednje nishodne, polukružne ili desne koronarne arterije. Kao posledica začepljenja ovih arterija mogu nastati razne lokalizacije infarkta. Tako postoji infarkt prednjeg zida (sa ili bez zahvatanja pregrade između leve i desne komore), zadnjeg, odnosno donjeg zida (takođe sa ili bez zahvatanja pregrade između komore) i spoljnjeg zida leve komore. Pored ovih, najčešćih, oblika infarkta, koji zahvataju čitav presek zida srčanog mišića, postoje i manji infarkti koji se javljaju unutar mišića. To su »subendokardijalni infarkti« nazvani tako zbog toga što se obično lokalizuju ispod unutrašnje opne srčanog mišića koja se naziva endokard.

Iznenadna srčana smrt je najtragičniji i, na žalost, veoma čest ishod ishemičnog oboljenja si’ca. Kod, otprilike, jedne trećine osoba koje je zadesila ovakva katastrofa, u jednoj od većih koronarnih arterija postoji potpuno začepljenje trombom, što znači da je smrt nastupila usled potpunog prekida cirkulacije i nastanka obimnog infarkta sa munjevitim tokom tako da nije ni bilo vremena da se razviju tipični znaci bolesti. Kod ostale dve trećine ovako nastradalih osoba u koronarnim arterijama postoji visok stepen suženja (čak preko 85%) jedne, dve ili čak sve tri glavne koronarne arterije, ali ne postoji kompletno začepljenje trombom i nema znakova infarkta. Ranije se verovalo da kod tih slučajeva postoji
začepljenje trombom malih arterija u samom srčanom mišiću. Međutim, danas se zna da je uzrok smrti najteži poremećaj ritma koji se naziva fibrilacija komora. U stanju ishemije u kome se nalazi srčani mišić znatno je snižen prag za nastanak poremećaja električne aktivnosti u srcu pa stoga i nastaju ovako teške aritmije. Najveća sklonost postoji baš kod onih bolesnika kod kojih je prisutna teška ateroskleroza sve tri velike koronarne arterije.

Srčana insuficijencija (slabost srčanog mišića) često nastaje kao posledica infarkta i oštećenja jednog područja miokarda u kome je stvoren ožiljak od vezivnog tkiva i koji više nema sposobnost da pumpa krv u cirkulaciju. Ovaj oblik bolesti može nastati i kod osoba koje nemaju anginu pektoris i nisu preležale infarkt. U takvim slučajevima postoji opšta ateroskleroza koronarnih arterija i slabija ishrana srčanog mišića. Kod bolesnika sa šećernom bolešću i jako visokim holesterolom u krvi često su zahvaćene male koronarne arterije što doprinosi rđavoj ishrani vlakana srčanog mišića. Usled slabije ishrane mišićna vlakna postepeno izumiru i na njihovo mesto dolaze vlakna vezivnog tkiva. U srcu se na taj način stvara veliki broj malih ožiljaka usled čega njegova snaga postepeno slabi i nastaju mnogobrojni znaci srčane slabosti. Progresivno slabljenje snage srčanog mišića neizbežno vodi smrtnom ishodu.

Kako na vreme prepoznati anginu pektoris, oboljenje iz koga mogu proisteći svi ostali, smrtonosni oblici ishemičnog oboljenja srca?

Danas je dobro poznato da je ateroskleroza koronarnih arterija prisutna kod daleko najvećeg broja slučajeva angine pektoris, ali ona ipak nije jedini uzrok bolesti. Može se smatrati da ateroskleroza postoji kod oko 95% bolesnika i to, kod 40% postoji trosudovna bolest (suženje lumena preko 70% tri glavne koronarne arterije), kod 40% dvosudovna bolest (suženje dve od tri glavne arterije), a kod 15% jednosudovna bolest (suženje sarno jedne velike arterije). Kod 10—-12% bolesnika postoji suženje kratkog glavnog stabla leve koronarne arterije, udruženo sa suženjima drugih arterija.

Danas se zna da su tipični napadi angine pektoris kod oko 5% bolesnika prouzrokovani spazmom (grčem) koronarnih arterija.

Ovaj posebni oblik bolesti može se javiti u vidu »Prinzmetalove« angine pektoris (bolovi praćeni karakterističnim promenama na elektrokardiogramu), zatim u vidu bolova prilikom mirovanja, a sasvim retko se javljaju bolovi pri naporu.

Pojavu spazma koronarnih arterija ne treba shvatiti tako da se on redovno javlja kod osoba sa potpuno normalnim koronarnim arterijama. U stvari, kod oko 50% bolesnika sa napadima zbog spazma arterija postoje istovremeno i ateromi u krvnim sudovima. U tom slučaju se spazmi javljaju na već oštećenim mestima u arterijama. Uzroci pojave spazma kod osoba koje nemaju izraženiju aterosklerozu u koronarnim arterijama nisu utvrđeni sa sigurnošću. Pretpostavlja se da rnože biti u pitanju pojačana aktivnost tzv. »parasimpatičkog nervnog sistema«, a neki naučnici spazam objašnjavaju promenama koncentracija prostogiandina u zidovima koronarnih arterija. Oni smatraju da dolazi do aktivizacije tromboksana A2 koji sužava arterije i dovodi do spazma, a da istovremeno postoji smanjena produkcija prostaciklina čija je uloga u tome da širi krvne sudove.

Pojava spazma koronarnih arterija zaslužuje dalja istraživanja. Sada je poznato da ova pojava može prouzrokovati ne samo anginu pektoris, nego i infarkt, a u nekim slučajevima i iznenadnu srčanu smrt.

Tipičan opis bola kod angine pektoris dao je još egleski lekar Heberden (1772). On kaže: »Oni koji boluju od ove bolesti dobijaju napade za vreme šetnje (naročito ako šetaju uzbrdo i odmah posle jela). Bol u grudima je tako jak i neprijatan da se bolesniku čini da će brzo umreti ako napad potraje duže, ali ako za trenutak zastane bol se brzo gubi.«

Sve karakteristike bola poznatog pod nazivom »stenokardija« treba dobro poznavati, jer pojava smetnji, koje su dole opisane, sasvim je dovoljna da se posumnja u oboljenje i preduzmu na vreme svi dijagnostički postupci, odnosno izabere pravi način lečenja. Karakteristike bola su sledeće:

• Mesto bola je redovno iza grudne kosti i samo se bol u tom predelu može sigurno smatrati stenokardijom. Bol se ođatle može širiti u levu (ređe desnu) ruku, levu plećku, gornju vilicu i mastoidni nastavak iza uha.
• Trajanje bola je najčešće od 2—10 minuta. Bol koji traje kraće teško može biti stenokardija, a duže trajanje pobuđuje sumnje na teži oblik bolesti, nestabilnu anginu pektoris ili možda infarkt.
• Karakter bola je veoma tipičan. To je najčešće bol u vidu snažnog stezanja d bolesnici ga baš tako opisuju. Ponekad može imati drugačiji karakter pa ga tada bolesnici doživljavaju kao osećaj paljenja, pritiska, težine (kao da je težak kamen ili teg pritisnuo grudi). Bol je često praćen osećanjem nedostatka vazduha i strahom od bliske smrti, a bolesnik je obliven hladnim znojem. Treba imati u vidu da bol koji ima karakter probada, bockanja, uboda nožem, zatim bol koji nije stalan, nije stenokardični i da ne predstavlja znake angine pektoris.
• Činioci koji izazivaju pojavu bola najčešće su fizički napor, obilan obrok, naglo izlaganje hladnoći i snažne emocije, odnosno doživljeni stres.
• Činioci koji prouzrokuju prestanak bola jesu trenutni prestanak napora koji je izazvao napad i stavljanje tablete nitroglicerina pod jezik.

Kod bolesnika sa nestabilnom anginom pektoris javljaju se bolovi koji nastaju u miru, traju obično duže (20—30 minuta) i često su znatno jači.

Veliki broj osoba dobro zna da je bol u grudima tipičan znak angine pektoris. Oni su, međutim, često skloni da svoje smetnje pogrešno protumače. Činjenica je da postoji veći broj oboljenja i stanja koja mogu prouzrokovati bolne osećaje u grudima i pored potpuno normalnih koronarnih arterija. Tegobe takve vrste treba dobro poznavati da bi se mogle jasno razlikovati od stenokardičnog bola koji predstavlja pravi alarm u smislu potrebe da se neođložno započne sa lečenjem.

 

Izvanredne metode koje medicini danas stoje na raspolaganju omogućuju detaljno ispitivanje svakog bolesnika. Moguće je tačno utvrditi sve bitne karakteristike bolesti i predložiti najbolji način lečenja. Za svakog bolesnika je korisno da poznaje sve dijagnostičke metode, jer upravo to pokazuje da su, danas, njegove šanse za uspešno lečenje daleko veće nego, na primer, samo pre desetak godina.

Elektrokardiogram u miru je rutinska metoda koja se primenjuje kod svakog bolesnika. To je, u stvari, registrovanje akcionih struja srčanog mišića i na snimku se mogu naći karakteristične promene koje su odraz ishemije i oštećenja u srčanom mišiću. Te promene podrazumevaju spuštanje tzv. »spojnice« ili ST segmenta i pojavu negativnih T talasa. Problem je u tome što je elektrokardiogram znatnog broja bolesnika sa anginom pektoris, u miru, van napada, potpuno normalan, pa se samo na taj način ne može postaviti dijagnoza.

Elektrokardiogram pod opterećenjem izuzetno je važna metoda i izvodi se na taj način što se ispitanici podvrgavaju vožnji na biciklergometru (biciklu koji stoji u mestu) i pokretnom tepihu. Tom prilikom treba postići takav nivo opterećenja da frekvencija pulsa iznosi 75% od vrednosti maksimalnog pulsa i nakon toga se snima elektrokardiogram. Tim načinom ispitanik se dovodi u uslove visokog opterećenja pa se tada javljaju tipične promene koje pokazuju ishemiju i oštećenje u srčanom mišiću. Često, u toku opterećenja, bolesnici osete stenokardični bol ili nastaju nepravilnosti srčanog ritma što su takođe važni znakovi za postavljanje dijagnoze. Danas je moguće ne osnovu karakteristika testa opterećenja, kao što su int.enzitet opterećenja (meren u kilopondima/minut), dužina trajanja opterećenja, frekvencija srčanog rada i promene na elektrokardiogramu, proceniti i stepen težine bolesti, odnosno prognozu daljeg toka i razvoja.

Radioizotopske metode mogu takođe dati značajne podatke kod svakog bolesnika sa anginom pektoris. Metode, kao što su scintigrafija srca sa talijumom 201 i radionuklearna angiografija sa tehnecijumom 99, omogućuju đobijanje podataka o oštećenim delovima srca u kojima je poremećen krvotok i u stanju funkcije leve komore. Značajna prednost ovih metoda je u tome što su neinvazivne, lako izvodljive i potpuno bezopasne po bolesnika.

Ehokardiografija je pregled srca pomoću ultrazvuka. Postoje dve vrste izvođenja ove metode, monodimenzionalna i dvodimenzionalna tehnika pregleda. Mogućnosti ultrazvučne dijagnostike danas su izvanredno napredovale i na taj način je omogućen, pre svega, uvid u dimenzije, pokrete i druge funkcije zidova pojedinih srčanih šupljina i aparata srčanih zalistaka.

Koronarografija, rendgensko snimanje koronarnih arterija u koje je ubrizgan kontrast, jeste metoda koja danas pruža najkompletnije podatke o stanju koronarnih arterija, o tome gde se nalaze ateromi i koliki je stepen suženja arterija. Ova metoda je uvedena 1959. godine i njena primena najtačnije ukazuje na to da li bolesnika treba operisati, lečiti lekovima ili primeniti beskrvno širenje sužene arterije, transluminalnu koronarnu angioplastiku. Koronarografija se izvodi na taj način što se uvodi kateter kroz butnu ili kroz nadlakatnu arteriju i zatim, kroz stablo aorte, usmerava prema ušću koronarnih arterija. Nakon toga se ubrizgava kontrastno sredstvo isnimaju koronarne arterije. Posle snimanja, kateter se dalje uvodi u levu komoru, u koju se takođe ubrizgava kontrast, pa se tako dobija rendgenski snimak koji se naziva ventrikulografija leve komore.

Kod bolesnika kod kojih se sumnja da je bolest prouzrokovana spazmom koronarnih arterija za vreme snimanja se može izvesti i provokativni test na taj način što se ubrizga jedna materija, ergonovin maleat, koja sužava krvne sudove. Ovako izveden provokativni test smatra se pozitivnim ukoliko se nakon ove injekcije na rendgenskom snimku utvrde znaci spazma koronarnih arterija, bolesnik oseti tipičan bol i na elektrokardiogramu nastanu promene koje pokazuju ishemiju i oštećenje srčanog mišića.

Tags:Angina pektoris, bolest, dijagnoza, kako se otkriva, simptomi, uzroci